集體爭議案件推舉代表人申請書

×××勞動人事爭議仲裁委員會：

    你委受理      等   人與      （單位）的勞動/人事爭議案件，依照法律規定，現推舉下列人員為代表人：

申請人（簽名、蓋章或者捺印）：

代表人（簽名、蓋章或者捺印）：

代表人權限：

                                        年  月  日

注：1.推舉代表人應為三名至五名。在申請書中寫明各位代表人的基本情況。

2.所有參加并同意推舉代表人的勞動者當事人均應在本申請書上簽名、蓋章或者捺印。被推舉的代表人也應當在本申請書上簽名、蓋章或者捺印。

3.本申請書一式兩份，一份交仲裁委員會，一份由當事人自己留存。

4.代表人如變更、放棄仲裁請求，承認對方當事人的仲裁請求，進行和解，必須經被代表的當事人同意，在本文書“代表人權限”部分予以列明。